Организация работы с наркотическими средствами, психотропными веществами и их прекурсорами на станции скорой медицинской помощи

Оказание экстренной медицинской помощи неотъемлемо связано с использованием наркотических средств (НС) и психотропных веществ (ПВ). За последние 20 лет для предотвращения нецелевого использования медицинских НС и ПВ была полностью пересмотрена нормативно-правовая база и ужесточен надзор за их назначением, хранением и использованием. В настоящее время имеется более 50 документов различного уровня, а также инструкции по работе с данными препаратами в медицинских организациях. Контроль  за соблюдением этих правовых актов осуществляют различные надзорные органы.

Федеральный закон РФ от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» является основным законодательным актом, который регламентирует оборот НС и ПВ в РФ, а также определяет меры противодействия их незаконному обороту.

Наркотические средства – это вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения, включенные в Перечень НС, ПВ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ в соответствии с законодательством РФ.

Психотропные вещества – это вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в перечень НС, ПВ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ в соответствии с законодательством РФ.

Прекурсоры НС и ПВ – это вещества, часто используемые при производстве, изготовлении, переработке НС и ПВ, включенные в перечень НС и ПВ в РФ, в соответствии с законодательством РФ. К прекурсорам относится серная, соляная и другие кислоты, ацетон, толуол, этиловый эфир, калия перманганат, эфедрин и т. д. Кислоты, толуол являются растворителями, калия перманганат и ацетон – катализаторами реакций при получении НС в кустарных условиях. Из эфедрина изготавливают эфедрон.

В соответствии с Федеральным законом № 3-ФЗ в РФ запрещено потребление НС и ПВ без назначения врача. Кроме того, закон закрепляет такие понятия, как оборот НС и ПВ, незаконный оборот НС и ПВ, изготовление НС и ПВ, переработка, распределение, ввоз (вывоз) НС, наркомания.

Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 в редакции от 23.04.2012 «Об утверждении Перечня НС и ПВ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ» является подзаконным актом к Федеральному закону № 3-ФЗ. Этим постановлением утвержден Перечень НС и ПВ, который состоит из четырех списков. НС и ПВ распределяются по спискам в зависимости от применяемых к ним мер контроля.

Список I – список абсолютно запрещенных препаратов: героин, гашиш, кокаиновый кус, опий, дезоморфин, каннабис (марихуана), эфедрон и др.

Список II – список НС и ПВ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых установлены меры контроля в соответствии с законодательством РФ:

• наркотические средства: промедол, морфин, фентанил, омнопон, кодеин (и комбинированные препараты, содержащие кодеин), сомбревин и др.;
• психотропные вещества: барбамил, кетамин и др.

Оборот препаратов Списка II допускается только в медицинских целях по назначению врача.

Список III – список ПВ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля. Согласно постановлению Правительства РФ от 04.02.2013 № 78 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства РФ» к препаратам Списка III, в частности, отнесены: диазепам (реланиум) и мидазолам (дормикум).

В соответствии с приказом Минздрава России от 07.08.2013 № 549н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» бригады СМП имеют в своих укладках следующие НС и ПВ: морфин, фентанил, диазепам (реланиум), мидазолам (дормикум).

Список IV – список прекурсоров, оборот которых в РФ ограничен. К препаратам этого списка отнесен, в частности, калия перманганат. На станциях СМП должен быть запас калия перманганата во флаконах по 200 г, который может быть использован для приготовления 0,2% водного раствора (200 г перманганата калия разводят в 10 л воды) для обработки поверхностей, загрязненных ртутью (например, в результате повреждения ртутьсодержащих приборов или инструментов).

Предметно-количественному учету в медицинском учреждении подлежат все НС, ПВ и их прекурсоры, внесенные в Списки II, III и IV.

Основные документы, регламентирующие деятельность, связанную с оборотом НС и ПВ

• Федеральный закон РФ от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» в редакции от 03.12.2011;
• приказ Минздрава России от 12.11.1997 № 330 «О мерах по улучшению хранения, выписывания и использования НС и ПВ», который частично отменен и дополнен приказом Минздравсоцразвития России от 16.05.2011 № 397н «Об утверждении специальных требований к условиям хранения НС и ПВ, зарегистрированных в установленном порядке в РФ в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения, в аптечных, ЛПУ, научно-исследовательских, учебных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами»;
• постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении перечня НС и ПВ, их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ» в редакции от 23.04.2012;
• Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
• постановление Правительства РФ от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту НС, ПВ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»;
• постановление Правительства РФ от 06.08.1998 № 892 «Об утверждении Правила допуска лиц к работе с НС и ПВ, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров НС и ПВ»;
• постановление Правительства РФ от 18.06.1999 № 647 «О порядке дальнейшего использования или уничтожения НС и ПВ и их прекурсоров, а также инструментов и оборудования, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота, либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным»;
• постановление Правительства РФ от 12.06.2008 № 449 «О порядке перевозки НС, ПВ и их прекурсоров на территории РФ, а также оформления необходимых для этого документов»;
• постановление Правительства РФ от 04.11.2006 № 644 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ, и регистрации операций, связанных с оборотом НС и ПВ» (в ред. постановлений Правительства РФ от 09.06.2010 № 419, от 04.09.2012 № 882, от 16.12.2013 № 1159);
• постановление Правительства РФ от 04.02.2013 № 78 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства РФ», согласно которому к Списку III психотропных веществ отнесены, в частности, 2 препарата, применяемые на этапе СМП: диазепам (реланиум) и мидазолам (дормикум);
• постановление Правительства РФ от 29.03.2014 № 249 «О внесении изменений в Правила хранения НС, ПВ и их прекурсоров». В соответствии с ним в организациях СМП может храниться 10-дневный запас НС и ПВ. Комплекты для оказания СМП, в состав которых входят НС и ПВ, должны храниться в запирающихся сейфах не ниже 1-го класса устойчивости к взлому или металлических либо изготовленных из других высокопрочных материалов контейнерах.

Порядок действий в случае боя ампулы с НС или ПВ

1. Медицинский работник, допустивший бой ампулы, должен написать объяснительную записку на имя главного врача станции СМП с изложением обстоятельств происшедшего. В объяснительной должны быть представлены подписи свидетелей.
2.  Необходимо по возможности сохранить содержимое ампулы и ее осколки.
3. Сохранившееся содержимое ампулы и ее осколки нужно сдать лицу, ответственному за хранение ампул с остатком НС и ПВ.
4.  Окончательное уничтожение разбитой ампулы проводится в учреждении, имеющем лицензию на виды деятельности, связанные с оборотом НС и ПВ с правом на их уничтожение.

При уничтожении разбитой ампулы документы оформляют так же, как при уничтожении ампулы с остатком НС и ПВ.

Правила оформления карты вызова СМП при применении НС или ПВ

1. При применении больному НС или ПВ для экстренной помощи в карте вызова СМП под диагнозом должна быть фраза, обосновывающая цель введения препарата. DS: ИБС. Острый инфаркт миокарда. В целях купирования болевого синдрома назначено Sol. Morphini hydrochloridi 1% – 1 ml. в/в.

Врач или фельдшер, назначивший препарат: подпись. Старший врач (или зав. подстанцией): подпись. Рядом с обосновывающей фразой ставится подпись старшего бригады СМП, сделавшего назначение и (при проверке карты вызова) подпись старшего врача или заведующего подстанцией. Эти подписи подтверждают целесообразность назначения НС или ПВ больному.

Варианты обосновывающих фраз:

5. в целях купирования болевого синдрома;
5. в целях купирования сердечной астмы (или отека легких);
5. в целях профилактики травматического (или болевого) шока

      2.  В карте вызова в разделе «Манипуляции и мероприятия» указывают: Sol. Morphini hydrochloridi 1% – 1 ml. В/в. Врач (фельдшер): подпись. Фельдшер: подпись. Своими подписями врач (фельдшер) и фельдшер заверяют, что больному был введен именно 1 мл 1% р-ра морфина в/в.

В ежедневной ведомости фельдшер бригады СМП указывает наименование использованного НС или ПВ, его количество (число ампул), диагноз больного. Запись заверяется подписями врача (фельдшера), сделавшего назначение и выполнившего инъекцию на вызове этому больному. Карты вызова СМП к онкологическим больным, когда применяется НС или ПВ самого больного, оформляются также.

Общие требования к оформлению документов, связанных с НС, ПВ и их прекурсорами

1. Все записи должны быть четкими и разборчивыми, сделаны только шариковой ручкой синего цвета.

2. Стирание, заклеивание, замазывание каких-либо записей не допускается.

3. Исправления должны быть сделаны следующим образом: аккуратно зачеркивается неправильная запись и пишется объяснение: «Исправленному c ... на ... верить». Затем ставится подпись врача (фельдшера), внесшего исправление и подпись ответственного за ведение журнала регистрации (например, заведующего подстанцией). Правила ведения журнала регистрации операций, связанных с оборотом НС и ПВ 1. При передаче смены следует просмотреть ампулы с НС и ПВ, сравнить их фактическое количество с количеством, указанным в журнале регистрации. 2. Запись в расходе и приходе НС и ПВ должна быть четкой. Она может занимать столько строчек, сколько нужно. Необходимо заполнять все графы, выводить остатки на конец месяца. 3. Необходимо всегда указывать № операций.

4. Не допускается указывать на одной строчке приход и расход НС и ПВ, т. к. это две разные операции.

5. Во избежание дополнительного вписывания НС и ПВ неиспользованное место в журнале регистрации нужно перечеркивать знаком «Z».

6. Следует контролировать перенос остатка на 1 число из предыдущего журнала регистрации. 

Примерная общая инструкция по учету, хранению и уничтожению использованных ампул из-под НС и ПВ на станции СМП

1.  Медицинский работник СМП после введения больному (пострадавшему) НС или ПВ при выполнении вызова обязан:

1.1. оформить карту вызова СМП с указанием применения НС или ПВ в установленном порядке;

1.2. сделать запись о расходе НС или ПВ в ежедневной ведомости учета лекарственных препаратов с указанием номера карты вызова, диагноза, дозировки препарата, заверить запись своей подписью и подписью врача (фельдшера), назначившего указанный препарат;

1.3. сделать запись о расходе НС или ПВ в расходной части журнала регистрации выездной бригады СМП;

1.4 сдать пустую ампулу из-под использованного препарата лицу, ответственному за хранение пустых ампул;

1.5. сделать запись в журнале учета пустых ампул из-под НС и ПВ;

1.6. заполнить требование (Форма № 16-АП) в двух экземплярах на получение препарата взамен истраченного;

1.7. получить НС или ПВ взамен израсходованного, сделать запись о получении в приходной части журнала регистрации выездной бригады СМП.

       2. Ответственный за выдачу НС и ПВ делает запись в расходной части журнала регистрации о выдаче соответствующего препарата.

       3. В течение 10 дней пустые ампулы из-под НС и ПВ хранятся у лица, ответственного за хранение пустых ампул. По истечении 10 дней комиссия по уничтожению пустых ампул из-под НС и ПВ:

3.1. пересчитывает сданные ампулы;

3.2. сортирует их по наименованию препарата;

3.3. сверяет фактическое количество пустых ампул по журналу учета пустых ампул из-под НС и ПВ;

3.4. складывает в плотный бумажный пакет, затем в плотный полиэтиленовый пакет и уничтожает путем раздавливания (например, в металлической ступке);

3.5. открывает пакет и проверяет его содержимое на отсутствие нераздавленных ампул;

3.6. утилизирует раздавленные ампулы как бытовые отходы класса А.

4. Комиссия составляет акт на уничтожение использованных ампул из-под НС и ПВ в соответствии с приложением 10 к Приказу № 330.

5. Акт подписывается всеми членами комиссии, утверждается главным врачом, и хранится в течение 3 лет.

6. Ампула с остатком НС или ПВ (например, в случае введения ребенку 0,5 мл промедола для купирования боли при получении травмы) надежно и герметично закрывается пластилином (недопустимо для этой цели использовать жевательную резинку – после высыхания она может отойти от стенок ампулы, что приведет к вытеканию НС). Реальный остаток НС или ПВ в ампуле должен соответствовать израсходованному количеству препарата. Ампулы с остатком НС или ПВ уничтожаются в учреждениях, имеющих лицензии на виды деятельности, связанные с оборотом НС и ПВ с правом на их уничтожение.

Ответственность сотрудников СМП за нарушение

 порядка оборота НС и ПВ

Лица, нарушившие действующие нормативные документы по учету, хранению и использованию НС и ПВ несут дисциплинарную, административную, уголовную ответственность в установленном законодательством порядке.

Наложение дисциплинарной ответственности предусмотрено ст. 192 (Дисциплинарные взыскания) Трудового кодекса РФ. Административная ответственность за нарушения в сфере оборота НС и ПВ закреплена в ст. 6.8 (Незаконный оборот НС, ПВ или их аналогов), 6.9 (Потребление НС или ПВ без назначения врача), 6.16 (Нарушение правил оборота НС и ПВ и их прекурсоров) Кодекса РФ об административных правонарушениях.

В Уголовном кодексе РФ ответственность за нарушения в сфере оборота НС и ПВ закреплена в гл. 25 «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности».

Для сотрудников СМП особое значение имеют ст. 228.2 (Нарушение правил оборота НС или ПВ) и 229 (Хищение либо вымогательство НС и ПВ), т. к. устанавливают меры уголовной ответственности за нарушение правил оборота НС и ПВ, используемых в медицинских целях.

Кроме того, любой работник СМП должен помнить, что небольшая оплошность в работе с НС и ПВ (потерялась пустая ампула, по неосторожности было разбито несколько ампул, были нарушены правила ведения документации и др.) может повлечь запрет на работу с НС и ПВ со стороны территориального органа Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков. Фактически такой запрет ведет к невозможности работать в службе СМП.