Под интубацией понимают введение трубки в дыхательные пути, как правило в трахею (эндотрахеальная трубка), под контролем зрения или вслепую. Эндотрахеальная интубация проводится либо через рот (оротрахеальная), либо через нос (назотрахеальная). Ларингеальная трубка и ларингеальная маска при которых трубка не заводится в трахею, служат альтернативами эндотрахеальной интубации

В условиях неотложной помощи предпочтение отдают оротрахеальной интубации.

• Потеря сознания с отсутствием защитных рефлексов
• Остановка дыхания
• Сердечно-лёгочная реанимация
• Дыхательная недостаточность, не купируемая подачей кислорода через маску
• Политравма
• ЧМТ
• Опасность аспирации, например, при травме лицевой части черепа
• Обширные ожоги
• Ингаляционные травмы
• Угроза отёка дыхательных путей при анафилактической реакции
• Некупируемый эпилептический статус  или астматический статус

• Единственный надёжный метод профилактики аспирации
• Облегчение вентиляции и оксигениции
• Способ введения лекарственных средств в рамках неотложной помощи
• Эффективный непрямой массаж сердца, так как при интубации нет необходимости прерывать массаж для вентиляции

Для оротрахеальной интубации размер трубки выбирают в зависимости от возраста и пола больного. Размер обычно даётся по шкале Шарье (наружный диаметр) и в мм (внутренний диаметр).

  (шар -2) : 4 = размер в мм

  (мм * 4) + 2 = размер по шкале Шарье

При выборе трубки у детей :

Внутренний диаметр (мм) = (возраст ребёнка : 4 ) + 4

Наружный диаметр (по шкале Шарье) = 18 + возраст ребёнка (начиная с 3 лет)

Ширина трубки = ширина срединной фаланги мизинца ребёнка

Длина трубки (см) = (возраст ребёнка : 2) + 12

При  интубации премедикация как правило  проводится раствором атропина 0.1%, кроме интубаций выполняемых при СЛР.

1. Проверить комплектацию и функционирование инструментов
2. Обеспечить достаточную подачу кислорода 
3. Больного укладывают на спину. Голова при помощи плоской подушки приводят в классическое положение Джексона, при котором голова переразогнута назад в атлантозатылочном сочленении
4. Ларингоскоп вводят левой рукой от правого угла рта таким образом, что язык смещается влево и вперед и  становиться виден надгортанник
5. При использовании прямого клинка – им поднимают надгортанник
6. При использовании кривого клинка, конец его подводят в грушевидную ямку, между корнем языка и надгортанником – приподнимая корень языка вверх, одновременно приподнимается надгортанник
7.  Затем трубку под визуальным контролем вводят правой рукой в трахею, до исчезновения за голосовыми связками надувной манжеты
8. Нельзя использовать зубы верхней челюсти для упора «пятки» ларингоскопа
9. После введения трубки раздувают блокировочную манжетку с блокировочным шприцем и положение трубки контролируют
10.  Трубку закрепляют фиксатором Томаса

• Необходимо всегда проводить аускультацию!
• При проведении аускультации, для контроля положения трубки фельдшер проводящий вентиляцию, по просьбе аускультирующего врача сильно сжимает дыхательный мешок, чтобы дыхательные шумы были слышны отчетливо.
• Аускультация эпигастральной области, бульканье или отчетливый дыхательный шум в этой точке говорят о неправильном положении трубки, т.е. нахождении её в пищеводе.
• Аускультация обоих легких, сначала над главными бронхами, затем по обеим сторонам грудной клетки снизу и сбоку. Сравнительная аускультация.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

Ларингеальная трубка (ЛТ) – современная модификация пищеводных обтураторов, являющаяся альтернативой традиционной интубации трахеи. ЛТ вводится без использования ларингоскопа и полноценно поддерживает проходимость дыхательных путей, защиту их от аспирации желудочного содержимого, а также оптимизирует ИВЛ. Данная методика разрешена к применению врачебным и фельдшерским выездным бригадам скорой медицинской помощи.

ЛТ представляет из себя S-образную трубку, снабженную системой манжет для герметизации дыхательных путей и защиты их от аспирационных осложнений. Выпускаются 2 модификации одноразовых ЛТ:

LT – однопросветная трубка без канала для дренирования желудка (рис. 1);

LTS – двухпросветная трубка с возможностью дренирования желудка (рис. 2).

Показания:

1) Состояние клинической смерти;

2) Коматозные состояния;

3) Выраженная дыхательная недостаточность, требующая проведение ИВЛ (у пациентов с сохраненным сознанием требуется предварительная медикаментозная седация);

4) Резервный метод в случаях неудавшейся интубации трахеи.

Противопоказания:

1) Обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом, нарастающим отеком слизистой или ларингоспазмом;

2) Прием внутрь едких или прижигающих веществ.

Преимущества методики (по сравнению с традиционной интубацией трахеи):

1) Скорость выполнения (10-15 секунд);

2) Техническая простота, не требующая использования ларингоскопа;

3) Меньшая травматичность;

4) Метод выбора при переломе челюстей и нестабильности шейного отдела позвоночника;

5) Метод выбора при неудавшейся интубации трахеи

Соответствие размеров ларингеальных трубок параметрам пациентов

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ.

Показания:

Ранняя диагностика нарушений насыщения периферической крови кислородом (при помощи простого неинвазивного метода)

• Все виды нарушений дыхания
• Всем пациентам при ИВЛ

При пульсоксиметрии измерение насыщения гемоглобина происходит только во время пульсовой волны

Сенсор крепится на оголённую, чистую и неповрежденную кожу.

Пальцевой датчик (концевая фаланга пальца руки или ноги) или ушной датчик (мочка уха)

Наклеиваемый датчик, например на спинку носа.

Насыщение артериальной крови кислородом в норме составляет 95 – 100 %

• Артефакты при движении
• При показателях АД ниже 60 мм.рт.ст. измерение, как правило, невозможно.
• При значительном снижении гемоглобина ( 8 г/дл) данные непоказательны
• При снижении периферической температуры и нарастании централизации кровообращения регистрация пульсового сигнала часто невозможна.
• При патологически высокой концентрации карбоксигемоглобина (например, при отравлении угарным газом, после попытки суицида путем отравления автомобильными выхлопами) или метгемоглобина ( отравление нитритами) ложновысокие показатели.

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА.

Используется как первоочередное реанимационное мероприятие при прекращении кровообращения вследствие фибрилляции или трепетания желудочков сердца. Электрическая дефибрилляция эффективна только при регистрации на ЭКГ крупноволновых, относительно правильной формы осцилляций с амплитудой от 0,5 до 1 мВ и более. В этом случае возможно восстановление эффективной сердечной деятельности.

Если ЭКГ – диагностика невозможна, то следует проводить дефибрилляцию в каждом случае внезапной смерти. При электрической дефибрилляции сердца происходит одномоментное возбуждение всех участков миокарда путем пропускания через сердце одиночного кратковременного (примерно 0,01 сек.) разряда тока напряжением 5 -7 кВ или энергией 300 – 400 Дж, после чего устраняется хаотическое сокращение отдельных миокардиальных волокон  и продолжается самостоятельная эффективная деятельность сердца.

Аппаратура:

Дефибриллятор 

ЭКГ – монитор с электродами

Мазь для электродов

 Регистрация монитора ЭКГ. Быстрее всего через пластины (возможно практически во всех аппаратах!), оптимально через наклеенные электроды.

Установка электродов дефибриллятора. Устанавливают электроды таким образом, чтобы обеспечить максимальный ток электричества через сердечную мышцу, т.е. на расстоянии друг от друга. Обязательна техника безопасности – контроль за отсутствием контакта между пациентом и медицинским пациентом. Необходимо выбрать асинхронный режим,как правило, это всегда исходная установка!  Один электрод дефибриллятора расположите у верхней части правого края грудины, под правой ключицей. Второй электрод – под левым соском. Для уменьшения сопротивления кожи пациента необходимо электроды смазать контактной пастой или подложить под них марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. Электроды плотно прижимают к коже, следя за их соприкосновением с поверхностью тела.

Взрослые :

Приблизительно 3 Дж/кг массы тела, т.е. для пациента весом 70 кг – приблизительно 200 Дж

При неэффективности ещё раз около 3 Дж/кг массы тела

При повторной дефибрилляции повышение до 5 Дж/кг массы тела (360 Дж)

Выше максимального значения 360 Дж мощность не повышают

Во время удара током к больному и кровати не прикасаться!

Особенности дефибрилляции у детей.

Размеры электродов для детей имеют значение лишь в том аспекте, что они не должны соприкасаться друг с другом. Электроды располагают либо спереди, либо один слева от грудины, а второй — на спине ребенка. Важно проследить, чтобы электропроводящий гель не размазывался между электродами.

   Величина первого разряда для лечения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса определяется как 2 Дж/кг массы тела ребенка (вне зависимости от типа импульса). В последующем, при неэффективности, величина разряда может быть увеличена до 4 Дж/кг.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ.

Показания:

Желудочковая тахикардия с высокой частотой сердечных сокращений.

Наджелудочковая тахикардия с частотой сердечных сокращений более 150 в минуту, (исключение синусовая тахикардия)

В первую очередь, если нарушения ритма не купируются лекарственными препаратами, и немедленно, если есть клинические симптомы кардиогенного шока.

Принцип:

Подготовительный период дефибриллятора к кардиоверсии и её выполнение – такие же, как при дефибрилляции. Особенность состоит в синхронизации момента нанесения разряда с зубцами Р  ЭКГ и исключении попадания в ранимый период, совпадающий с вершиной Т, что достигается использованием современных дефибрилляторов с системой синхронизации. Эффективность определяется восстановлением синусового ритма.

Условия для проведения электрической кардиоверсии:

 - объяснение происходящего

- седация, в виде краткого наркоза

- постоянная готовность для интубации и реанимационных мероприятий

- установка монитора ЭКГ

- обильное смазывание пластин гелем

- выбор синхронного режима дефибрилляции

-выбор энергии:

       Наджелудочковая тахикардия или узкие желудочковые комплексы (исключение – фибрилляции предсердий): начально -  50 Дж, при отсутствии эффекта  100 Дж – 200 Дж – 300 Дж – 360 Дж.

       Желудочковая тахикардия или широкие желудочковые комплексы и фибрилляция предсердий: начально 100 Дж, при отсутствии эффекта 200 Дж – 300 Дж – 360 Дж.

Информация по режимам дефибрилляции:

Синхронный режим: если ещё обнаруживаются упорядоченные четкие желудочковые комплексы, кардиоверсия проводится синхронизировано, так как в противном случае можно спровоцировать  фибрилляцию желудочков. Разряд автоматически производится примерно через 20 мс после зубца  Р

Асинхронный режим (при дефибрилляции) при фибрилляции желудочков упорядоченные желудочковые комплексы отсутствуют, таким образом синхронизация становится невозможной и дефибрилляция проводится в асинхронном режиме. Так при трепетании желудочков и желудочковой тахикардии без периферического пульса дефибрилляция проводится в асинхронном режиме, так как не имеет смысла терять время на выявление Р-зубца.

КОНИКОТОМИЯ

При коникотомия поперечным разрезом пересекают перстнещитовидную связку между щитовидным и перстневидным  хрящом, что обеспечивает прямой доступ к трахеи.

Гортань фиксируют большим и указательным пальцами

Пальпируют щель между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей

Перстневидную связку пунктируют под прямым углом

Набор осторожно продвигают до достижения трахеи

Ограничитель удаляют, затем продвигают только пластиковую канюлю, фиксируют при этом иглу

Удаляют иглу и шприц

Присоединяют дыхательный мешок