Задача № 1

      Вызов фельдшера ФАПа к родильнице О., 20 лет, в связи с жалобами на боль в правой молочной железе, повышение температуры до 38⁰С, озноб. Анамнез: семь дней назад произошли первые запоздалые роды на 42-й нед. беременности. Родился мальчик живой (масса тела-4000г, рост- 52 см) с признаками переношенности. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Алгар-5-7 баллов. Ребенок к груди приложен на 2-е сут. Из-за плоских сосков новорожденному было сложно взять грудь. На 3-й день после родов появилась трещина на правом соске, лечили мазью бепантен. Родильница выписана на 5-й день в удовлетворительном состоянии с незажившей трещиной соска. Лактация нормальная. Рекомендовано продолжить лечение соска. При осмотре: состояние средней тяжести. Т-38,0⁰С, пульс -90 уд./мин., АД-110/70, 105/60 мм рт. ст. При осмотре определяется трещина на право соске, правая молочная железа увеличена, напряжена, горячая на ощупь. Кожа в верхнем наружном квадрате отечная, гиперемированная, при пальпации определяется инфильтрат. Подмышечные лимфоузлы справа увеличенные, болезненные при пальпации. Левая молочная железа нагрубшая. Сосок чистый. При надавливании выделяется молоко. Матка пальпируется над лоном, плотная, безболезненная. Выделения из половых путей сукровичные, скудные. Физиологические отправления в норме.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Составить алгоритм действий фельдшера «03» при данной патологии.

Задача № 2

     Вызов бригады «03» в общежитие к В., 32 лет. Повод к вызову: домашние роды. Пациентка жалуется на появление регулярных болей внизу живота 4ч. назад, в последние 40мин стали подтекать околоплодные воды, что послужило поводом к вызову бригады «03». Анамнез: беременность вторая, предстоят вторые роды. В анамнезе- одни своевременные роды 4 года назад, роды были быстрые. Женщина приехала в Москву из Таджикистана, работает дворником, не замужем, на учете по беременности не состоит. Сама считает, что срок родов через 2 недели. Со слов женщины, настоящая беременность протекала нормально. При осмотре: Фельдшер скорой помощи оценил общее состояние как удовлетворительное. АД- 110/80, 110/70 мм рт. ст., пульс- 90 уд./мин, температура тела- 36.8⁰С.  С помощью наружных акушерских приемов определено, что положение плода продольное, предлежание головное, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Матка овоидной формы, между схватками расслабляется, соответствует доношенной беременности.  Схватки по 40 сек через 3-4 мин. Сердцебиение плода- 140 уд./мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. На высоте схватки контракционное кольцо на 6 см выше лона. С помощью признака Пискачека предлежащая часть еще не определяется. Подтекают светлые околоплодные воды.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2.  Описать тактику фельдшера «03» на догоспитальном этапе.
3.  Указать, в какое отделение роддома показана госпитализация.

Задача № 3

      Вызов бригады «03» на дом к В., 31 год, в связи с кровотечением из половых путей при сроке беременности 39 нед. Кровопотеря-200 мл, кровотечение продолжается. Анамнез: фельдшер выяснил, что хронических заболеваний не было. Гепатитом не болела. Менструация с 13 лет по 3 дня через 28 дней. Половая жизнь- с 24 лет. Замужем. По беременности наблюдается в женской консультации, посещала нерегулярно. Данная беременность третья, роды- третьи. Первая беременность 5 лет назад закончилась своевременными родами; вторая беременность 3 года назад- операцией кесарево сечение в связи с кровотечением в 38 нед. беременности (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты на фоне повышения АД, антенатальная гибель плода); третья беременность- настоящая. С 30 нед. беременности отмечалось пастозность голеней, кистей рук; в 35 нед.- повышение АД до 150/90, 150/80 мм рт. ст. Накануне вечером беспокоила головная боль, пациентка приняла дибазол с папаверином и легла спать. Утром проснулась от сильной боли внизу живота, появились кровяные выделения, в связи с чем вызвала «03». При осмотре: пациентка в сознании. Кожные покровы обычной окраски. Губы бледные. АД 105/70- 100/60 мм рт. ст., пульс-100 уд/мин. Матка увеличена, соответствует доношенной беременности, повышенного тонуса, болезненная при пальпации слева. Положение плода продольное, придлежание головное, предлежащая часть плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода- 185уд/мин, приглушенное. Выделения кровяные умеренные.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Определить тактику фельдшера «03».
3. Объяснить причину данной патологии.

Задача № 4

     На прием в ФАП обратилась Татьяна Ш., 23 года, в связи с задержкой менструации. Беременность желанная. Замужем. Женщина интересуется, сможет ли она родить сама, без операции, т. к. предыдущая беременность закончилась операцией кесарево сечения. Анамнез: акушерка выяснила, что последняя менструация была 2 мес. Назад. Пациентка предъявляет жалобы на тошноту, отмечает увеличение молочных желез. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания отрицает. Первая беременность была 3 года назад, закончилась оперативным родоразрешением. По данным выписки из роддома: кесарево сечение было произведено в экстренном порядке поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте в связи с упорной слабостью родовой деятельности в 41 нед. беременности. Во время операции была проведена антибиотикопрофилактика. Родился живой мальчик: вес-4000г, рост-52 см с признаками переношенности. Оценка по шкале Апгар-8-9 баллов. Послеоперационный период протекал без особенностей, Заживление шва первичным натяжением. Выписана домой с ребенком на 8-е сут. При осмотре: пациентка нормального телосложения и питания, АД- 120/80, 115/80 мм рт. ст., пульс-82 уд/мин, ритмичный. Размеры таза: 25х28х30х20 (см), Молочные железы нагрубшие, Живот мягкий безболезненный, над лоном определяется поперечный линейный шов, при пальпации он не спаян с подлежащими тканями, безболезненный. Шейка осмотрена в зеркалах, не эрозирована. Стенки влагалища цианотичные. При двуручном влагалищном исследовании: шейка сохранена, матка отклонена кзади, размягчена, увеличена до размеров женского кулака. Выделения светлые.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Определить проблемы пациентки.
3. Описать алгоритм ведения беременности и родов.
4.  Определить, сможет ли Татьяна родить через естественные родовые пути?

Задача № 5

     На очередной прием по поводу беременности к фельдшеру ФАП пришла Елизавета, 25 лет. Срок беременности- 20 нед. Жалоб не предъявляет. Отмечает, что последние 2 нед. ощущает шевеление плода. Женщина интересуется, сможет ли она родить сама, без операции.  Анамнез: менструация - с 13 лет по 5 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Замужем. Гинекологические заболевания - эрозия шейки матки (проводилась криотерапия 1 год назад. Первая беременность – 4 года назад завершилось оперативным родоразрешением. По данным выписки, КС было произведено в экстренном порядке поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте в связи с тазовым прилежанием при сроке беременности 42 нед. Родился живой мальчик (вес - 4000г, рост- 52 см). Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар-7-8 баллов. Послеоперационный период осложнился эндометритом. Заживление шва вторичным натяжением. Пациентка выписана домой с ребенком на 15-е сут. При осмотре: Нормальное телосложение. АД-110/70, 105\60 мм рт. ст. Пульс-72уд/мин, ритмичный. Размеры таза: 25х28х30х20 (см). Прибавка веса за 2 нед.-500г. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки, дно определяется на уровне пупка. Над лоном определяется поперечный линейный шов, при пальпации выявляется, что он частично спаян с подлежащими тканями, безболезненный. Выделения светлые.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Определить проблемы пациентки.
3. Описать алгоритм ведения беременности и родов.

Задача № 6

     Ирина, 22 года, доносила беременность. При сроке беременности 38 нед. в связи с болью внизу живота вызвала «03». Анамнез: фельдшер «03» выяснил, что последние дни женщина отмечает ноющие боли внизу живота в области рубца. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания- хронический сальпингоофорит после предыдущих родов. Первая беременность-2 года назад- закончилась оперативным родоразрешением. По данным выписки: КС было произведено в экстренном порядке поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте в связи с упорной слабостью родовой деятельности и безводным периодом 12ч при сроке 40 нед. беременности. Родился живой доношенный мальчик: вес- 3400гр., рост-50 см. Закричал сразу. Оценка по шкале  Апгар- 8-9 баллов. Послеоперационный период осложнился эндометритом, проводилась антибиотикотерапия. Заживление шва вторичным натяжением. Выписана домой с ребенком на 14-е сут. При осмотре: пациентка нормального телосложения и питания. АД- 120/80, 115/80 мм рт. ст., пульс- 82 уд/мин, ритмичный. Размеры таза 25х28х30х20 (см). ВДМ- 36 см. ОЖ-94 см. Матка нормального тонуса, напрягается при пальпации. Положение плода продольное. Над входом в малый таз пальпируется головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном в области послеоперационного рубца. Также определяется, что шов спаян с подлежащими тканями, болезненный. Выделения светлые.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Алгоритм ведения беременности у женщин с рубцом на матке.
3. Тактика фельдшера «03» на догоспитальном этапе.

Задача № 7

     Вызов на дом бригады СНМП. Повод к вызову: домашние роды в 30 нед. беременности у Оксаны, 28 лет. Анамнез: беременность вторая. Предстоят вторые роды.  В анамнезе- один искусственный аборт по желаю женщины год назад. Беременная жалуется на появление болей внизу живота, которые начались 3 часа назад и не прошли после приема но-шпы. Вскоре появились регулярные схватки по 30 сек через 5-7 мин., что послужило поводом к вызову «03». При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное, АД- 120/80, 115/70 мм рт. ст., пульс- 98 уд\мин, температура тела- 36,9⁰С. Во время осмотра из половых путей появилась прозрачная жидкость без запаха, примерно 150 мл. С помощью наружных акушерских приемов определяется, что положение плода продольное, предлежание головное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Матка  овоидной формы, между схватками расслабляется, соответствует 30 нед. беременности. Схватки по 30-35 сек через 4-5 мин. Сердцебиение плода 140 уд/ мин., ясное, ритмичное, справа ниже пупка. На высоте схватки контракционное кольцо на 5 см выше лона. С помощью признака Пискачека предлежащая часть еще не определяется. Подтекают светлые околоплодные воды. Из данных обменной карты: беременность протекала нормально, все анализы в норме.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Тактика фельдшера «03» на догоспитальном этапе.

Задача № 8

     Фельдшерская бригада «03» по вызову приехала в студенческое общежитие к беременной Ирине В., 18 лет, в связи с жалобами на головную боль. Анамнез: при беседе с мужем фельдшер выяснил, что беременность протекала нормально. Женщина соматически здорова, срок беременности 32 нед. В женской консультации пациентка наблюдалась нерегулярно, т.к. была занята написанием диплома. Питалась также нерегулярно, чем придется. Последние дни у беременной стали отекать ноги, затем руки (пришлось снять обручальное кольцо). Вчера вечером, после защиты диплома, она почувствовала себя хуже, появилась головная боль, но пациентка решила, что это из-за усталости, выпила анальгин и уснула. Сегодня утром головная боль усилилась, была однократная рвота. При объективном обследовании: состояние пациентки тяжелое, на вопросы не отвечает, АД-190/100, 180/100 мм рт. ст., пульс-100 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, матка овоидной формы, соответствует 32 нед. беременности, нормального тонуса, безболезненная. Предлежит головка плода. Сердцебиение плода- 180 уд/ мин, приглушенное. Определяются выраженные отеки голеней, рук, передней брюшной стенки и лица. Во время осмотра у пациентки появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица. Затем ее тело вытянулось, позвоночник изогнулся, челюсти плотно сжались, глаза закатились и стали видны белки глазных яблок. Дыхание прекратилось. Лицо побледнело. Вслед за этим последовали судороги скелетных мышц тела, появился выраженный цианоз, шейные вены напряглись.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Тактика фельдшера «03» на догоспитальном этапе.

Задача № 9

     Вызов на дом бригады «03» к Веронике, 26 лет, повторно беременная, роды вторые. Повод к вызову: домашние роды. Анамнез: Пациентка жалуется на болезненные схватки, которые вначале казались несильными, поэтому она продолжала заниматься домашними делами. Час назад излились околоплодные воды и схватки стали сильнее, в связи с чем пациентка вызвала «03». Настоящая беременность протекала нормально. По данным обменной карты, роженица здорова, все анализы в норме. При объективном обследовании: Общее состояние удовлетворительное. Предполагаемый срок родов через 2 нед. С помощью наружных акушерских приемов выявлено, что положение плода продольное, предлежание тазовое. Потуги по 60сек. Через 1-2 мин. Сердцебиение плода 140 уд./мин, ясное, ритмичное. С помощью приема Пискачека определяется, что ягодицы плода на тазовом дне. Фельдшер оценил акушерскую ситуацию, поставил диагноз принял решение принимать роды дома, т.к. роженица во 2 периоде родов считается нетранспортабельной. Далее вызвал на себя акушерско-гинекологическую бригаду, успокоил роженицу, объяснив ей, что примет роды дома и что они закончатся благополучно, пациентка должна слушаться и помогать ему т. к. в родах при тазовом предлежании многое зависит от женщины.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.
2. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе.
3. Возможные осложнения в родах.

Задача № 10

     Акушерка Ирина ехала в электричке. Через 2 ч пути по громкой связи машинист объявил, что требуется срочная помощь медика. т.к. у одной пассажирки начались роды. Анамнез: повторно родящая женщина 30 лет. Настоящая беременность- третья, женщина считает, что срок родов через 3 нед. До настоящих родов было двое срочных быстрых родов. Беременная приезжала в Москву за покупками, устала. Когда села в электричку, почувствовала боль внизу живота, думала, что пройдет, терпела. Соседка по электричке обратила внимание на беременную женщину, предложила помощь и увидела, что женщина рожает. При объективном обследовании: фельдшер сразу после объявления пришла в вагон оказать помощь. Она осмотрела роженицу: идут потуги через 1-2 мин. по 60 сек., головка в полости малого таза. В это время излились околоплодные воды. Фельдшер, приложив ухо к животу женщины, выслушала сердцебиение плода- 140 уд./мин. Стала готовиться к приему родов.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.
2. Тактика фельдшера.

Задача № 11

     Вызов бригады «03» в общежитие строителей к повторно родящей Р., 25 лет. Пациентка жалуется на головную боль, тошноту и боли в эпигастральной области, мелькание «мушек» перед глазами, отеки на лице и кистях рук. При сборе анамнеза фельдшер выяснил, что женщина по беременности не наблюдается, т.к. приехала к мужу в гости из Таджикистана. Менструация с 15 лет, установилась сразу, по 5 дней через 28 дней, умеренная, болезненная. Замужем. Половая жизнь- с 20 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Срок беременности- 37 нед. Всего в анамнезе две беременности. Первая беременность- 2 года назад, протекала с повышением АД. Вторая беременность- настоящая: 1 триместр протекал без осложнений; во 2 триместре периодически беспокоила головная боль, к врачу не обращалась; в 3 триместре в последнюю неделю появились отеки рук, затем лица. Последние 2 дня периодически болит голова. Исходное АД (со слов женщины)- 120/80, 110/80 мм рт. ст. При объективном обследовании: лицо отечное, гиперемированное, АД-180/100, 180/90 мм рт. ст. Выраженные отеки лица и рук. Матка нормального тонуса. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 170 уд./мин. Выделения светлые. Живот мягкий, безболезненный. Матка увеличена соответственно сроку беременности, положение плода продольное. Головка плода над входом в малый таз. Родовой деятельности нет.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.
2. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе.
3. Акушерская тактика в стационаре.

Задача №12

     Вызов бригады «03» в университет к беременной С. 20 лет, в связи с жалобами на головную боль, рвоту, судороги при беременности 32 нед. Анамнез: Со слов студентов, С.  жаловалась на головную боль, но хотела сдавать экзамен. 15 мин., назад у нее начались судороги, которые вскоре прошли. Из обменной карты, которая была в паспорте, фельдшер выяснил, что последние 2 нед. у пациентки диагностирован гестоз с повышением АД до 150/100, 145/90 мм рт. ст. при исходном АД 110/70 мм рт. ст. обнаружен повышенный белок в моче, отеки голеней. От предложенной госпитализации пациентка отказалась из-за сессии в университете. При объективном обследовании: состояние пациентки тяжелое, на вопросы не отвечает. АД- 180/100, 170/100 мм рт. ст., пульс- 100 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, матка овоидной формы, соответствует 32 нед. беременности, нормального тонуса, безболезненная, предлежит головка плода. Сердцебиение плода- 180 уд./мин., приглушенное. Определяются выраженные отеки голеней, рук, передней брюшной стенки и лица. Во время осмотра у пациентки повторно появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица. Вслед за этим последовали судороги скелетных мышц тела.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.
2. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе.
3. Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа.

Задача № 13

      Пациентка Н., 24 года, повод к вызову СМП: внезапный приступ боли внизу живота. Жалобы на боль внизу живота справа, слабость, головокружение. Анамнез: утром после половой близости у пациентки внезапно появились резкие боли внизу живота справа, сопровождающиеся слабостью и головокружением. Была вызвана скорая. На момент осмотра боли продолжаются. При расспросе фельдшер выяснил, что менструации у пациентки с 12 лет, по 3-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация- 2 нед. назад. Замужем 1 год. Живет регулярной половой жизнью, от беременности не предохраняется. Первая беременность закончилась абортом 2 года назад. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический сальпингит. Лечение проходила амбулаторно. При объективном обследовании: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД-100/60, 90/60 мм рт. ст., пульс-100 уд./мин, ритмичный, температура тела-36,2⁰С. Молочные железы без особенностей. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный, больше справа. Притупления перкуторного звука нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Печень не увеличена, безболезненна. Выделения из половых путей светлые.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.
2. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе.

Задача № 14

Вызов бригады СМП на дом к родильнице Ирине, 19 лет, 6-е сутки после своевременных родов, с жалобами на озноб, головную боль и боли внизу живота. Пациентка выписана из роддома с ребенком на 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии. Вечером на следующие сутки после выписки появились указанные симптомы. Анамнез. Менструация с 14 лет по 5-7 дней, через 28 дней, умеренная, болезненная. Половая жизнь с 15 лет состоит в гражданском браке с 18 лет. Первая беременность в 16 лет, криминальный аборт в 20 нед. беременности, осложнившийся эндометритом, стационарное лечение с применением антибиотиков. Вторая беременность- настоящая, в 3-м триместре был кольпит, лечили местно. 6 дней назад произошли своевременные роды, осложнившиеся преждевременным излитием околоплодных вод (безводный промежуток – 12 ч). Родилась живая доношенная девочка, масса тела 3200г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар  8-9 баллов. При осмотре: температура тела -39^о С, пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД – 110/70, 100/60 мм рт. ст. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Зев чистый. Молочные железы нагрубшие, соски чистые, при надавливании выделяется молоко. Матка на 8 см ниже пупка, при пальпации болезненна по правому ребру, мягковатой консистенции. Лохии кровянистые с неприятным запахом. Физиологические отправления в норме.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Выявить проблемы пациентки.

Задача№ 15

На пост ГАИ Московской окружной дороги вызвана акушерская бригада «скорой помощи» в связи с «уличными» родами. Бригада прибыла в 14.45. При общении с пациенткой акушерка выяснила, что у Ирины В., 28 лет, при сроке беременности 38 нед., сегодня в 10.00 начались боли внизу живота и пояснице. Через час излились околоплодные воды, На своем автомобиле в 12.00 они выехали в Москву. В 14.30 произошли роды в автомобиле около поста ГАИ. Ребенка приняла свекровь. Анамнез. Настоящие роды-вторые, при сроке 38 нед. Первые роды-роды 5 лет назад в срок, без осложнений (родилась живая доношенная девочка 3200 гр., 50 см, развивается нормально). Затем с годовым интервалом – 2 медицинский аборта, последний осложнился повторным выскабливанием. При осмотре: состояние роженицы нормальное. Контактна. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. АД – 120/80, 115/80 мм рт. ст., пульс - 88 уд/мин. При пальпации – матка на уровне пупка, округлой формы, плотная, безболезненная, с четкими контурами. Признаков отделения плаценты нет. При осмотре родовых путей разрывов не обнаружено, кровяные выделения умеренные.

Задания:

1. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Определить тактику акушерки на внебольничном этапе