Задача № 1
Вызов бригады СМП к пациентке В., 30 лет, с жалобами на ноющие боли в грудной клетке, не связанные с движениями, чувство нехватки воздуха, озноб, похолодание и онемение конечностей, ощущение комка в горле, сухость во рту, сильную головную боль, резкую слабость. Анамнез. При расспросе выяснено, что данные симптомы появились несколько часов назад, после сильного стресса в семье и усилились за последние 30мин. Ранее подобных симптомов не отмечала. При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 0 С. Больная отмечает чувство страха, тревоги, выявляется тремор пальцев вытянутых рук. Кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь. ЧДД – 26 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия до 126 в мин. АД – 160/ 100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, желчный пузырь не увеличены. Мочеиспускание частое, безболезненное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз.
2) Тактика ведения больного.
Задача № 2
Вызов бригады СМП к пациенту И., 25 лет, студенту с жалобами на внезапное сильное сердцебиение, сопровождающееся слабостью, головокружением, выраженным беспокойством о своем состоянии. Анамнез. Подобные ощущения сердцебиения, особенно при стрессовых ситуациях (волнении, умственном перенапряжении), отмечает в течение нескольких месяцев. Сердцебиения были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. Развитие данного приступа связывает с семейными проблемами. Приступ продолжается дольше, чем обычно, и самостоятельно не проходит. При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип телосложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях частый (140 уд/мин), ритмичный. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Задания:
1) Составьте план обследования пациента.
2) Опишите тактику ведения больного.
Задача №3
Вызов бригады скорой помощи к пациенту П., 43 лет, с жалобами на сильные боли в груди, затрудненное дыхание, слабость. По приезде на место: пациент предъявляет жалобы на внезапное появление сильной одышки и болей в грудной клетке, сердцебиения. Боли появились во время усиленной физической нагрузки (делал дома ремонт, поднимал тяжести). На фоне постоянно усиливающихся болей в грудной клетке появился кашель с трудно отделяемой мокротой слизистого характера, боли в правом подреберье, головокружение. Кратковременные периоды спутанного сознания. Анамнез. В течении 10 лет страдает варикозным расширение вен, 5 лет назад лечился по поводу тромбофлебита. При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 76 кг. Сине багровый цианоз преимущественно верхней части тела. Температура тела 37,2о С. Отмечается патологическая пульсация в эпигастральной области. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука справа в нижней и средней долях легкого. При аускультации дыхание ослабленное, выслушиваются единичные влажные хрипы, ЧДД 34 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум с максимальной силой во II межреберье справа от грудины. АД 90/70 мм рт. ст. пульс 110 уд./мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, при пальпации болезненна. Поколачивание по поясничной области безболезненное.
Вопросы:
1) Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2) Тактика ведения больного.
Задача № 4
Вызов бригады СМП к пациентке Ю., 64 лет, с жалобами на сильную слабость, затрудненное дыхание, сжимающие боли в груди, кашель с розоватой мокротой. Анамнез. При расспросе выяснено, что пациентка во время работы дома почувствовала себя плохо, появилась нарастающая слабость, шум в голове и ушах, потемнение в глазах, неприятные давящие боли в груди и верхней части живота, тошнота. Была однократная рвота съеденной пищей. Женщина немного полежала в постели и боли чуть уменьшились. Она продолжила заниматься домашним хозяйством. Но вместе с этим слабость нарастала, и остро возникло затруднение дыхания, которое постоянно усиливалось при физической нагрузке. Также сжимающие боли в груди стали более интенсивными, присоединился сначала сухой кашель, затем появилась розоватая мокрота. При объективном обследовании: общее состояние тяжелое. Больная отмечает чувство страха, тревоги, кожные покровы бледные с мраморным рисунком, покрыты холодным потом, цианоз губ, кончика носа, ушных раковин; шейные вены вздуты. Выраженная отдышка – 36 в мин. над легкими с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные (до уровня лопаток) разнокалиберные хрипы. Тоны сердца глухие, ритмичные, тахикардия до110 в мин. АД – 110/95 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из – под края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз.
2) Тактика введения больного.
Задача № 5
Вызов бригады С и НМП к пациентке А., 36 лет, с жалобами на сильную пульсирующую головную боль, сопровождающуюся чувством сдавления головы, сердцебиение, потливость, светобоязнь, дрожь во всем теле, похолодание конечностей. До приезда БСМП отмечалась кратковременная потеря сознания при изменении положения тела (попытке встать). Анамнез. При расспросе выяснено, что пациентка в течении последних нескольких лет отмечает периодическое ухудшение самочувствия в виде вышеописанных жалоб. Эти состояния провоцируются чрезмерной физической нагрузкой (работает продавцом в продуктовом магазине), подъемом тяжестей, частыми наклонами туловища вниз. За последние 6 мес. Отмечает похудание на 5 кг, учащение приступов головной боли и сердцебиения, повышение нервной возбудимости; АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 в мин (при амбулаторном осмотре). При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,8о С. Больная отмечает чувство страха, тревоги, светобоязнь, выявляется тремор пальцев вытянутых рук. Кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь. ЧДД – 28 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево, тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия до 180 в мин. АД – 220/130 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, желчный пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненное. При экспрессе – глюкометрии – уровень сахара в крови натощак – 7.5 ммоль/л. При проведении гипотензивной терапии ( обзидан в/в, лазикс в/в) эффекта не отмечалось.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз.
2) Тактика фельдшера.
Задача № 6
Вызов бригады СНМП к пациенту Н., 40 лет, с жалобами на сильные приступообразные боли за грудиной сдавливающего характера, не купирующиеся после приема нитроглицерина, сильную слабость. Анамнез. При расспросе выяснено, что уже в течении нескольких лет периодически появлялись приступы тяжести и сдавления в грудной клетке, которые сопровождались слабостью, потливостью, и чаще всего провоцировались физической нагрузкой. Пациент отмечает, что при возникновении дискомфорта и тяжести в груди ему помогали глубокие вдохи и глотательные движения. Некоторое время он не обращал внимания на возникновение подобных состояний. С течением времени приступы стали учащаться, и пациент обратился за помощью в поликлинику, где был поставлен диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения» Если изначально приступы были непродолжительные и после приема нитроглицерина быстро проходили, то с каждым годом состояние ухудшалось, пациент был вынужден принимать до 30 таблеток нитроглицерина в сутки, хотя по показаниям ЭКГ – исследования заболевание не прогрессировало. В настоящее время пациент находится в командировке. В связи с вновь возникшими приступами боли за грудиной и выраженной слабостью была вызвана бригада СНМП. При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь. ЧДД – 24 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные тахикардия до 92 в мин. АД – 110/70 мм рт. ст. живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из – под края правой реберной дуги, болезненности нет, желчный пузырь не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. При проведении ЭКГ выраженных ишемических изменений не обнаружено, но пациент был госпитализирован для уточнения диагноза.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2) Тактика ведения больного.
Задача № 7
Вызов бригады СНМП к пациенту Ж., 72 года. Повод к вызову сильная отдышка, слабость, боли в области сердца. Анамнез. По приезде бригады скорой помощи пациент предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, слабость, боли сжимающего характера в области сердца. Из анамнеза выяснено, что 2 года назад впервые после стресса у пациента возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую подлопаточную область, сопровождавшиеся резкой слабостью, обильным потоотделением. Через 30 мин от начала болевого приступа был доставлен в стационар бригадой СНМП. Болевой синдром в грудной клетке купирован на догоспитальном этапе и в последующем рецидивировал. После выписки из стационара принимал атенолол, в связи, с чем самочувствие пациента оставалось относительно хорошим. Настоящее ухудшение возникло со вчерашнего дня на фоне значительной физической нагрузки (работа в саду).
При объективном обследовании: общее состояние тяжелое, сознание сохранено. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон немногочисленные влажные хрипы, ЧДД-28 в мин. При перкуссии сердца границы относительной сердечной тупости: правая- 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая- в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм неправильный, акцент 2 тона на легочной артерии. ЧСС- 130 уд./мин. Пульс аритмичный, 110 уд./мин., слабый, мягкий, малой величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Дефицит пульса- 20 в мин. АД- 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10х9х6 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2) Тактика фельдшера СНМП.
Задача № 8
Вызов бригады СМП к пациентке С., 65 лет. Повод к вызову: слабость, сильное сердцебиение. При приезде бригады скорой помощи пациентка предъявляет жалобы на внезапно возникшее ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, одышку с затрудненным вдохом. Анамнез. Выяснено, что приступ сердцебиения начался 2 ч назад во время работы на дачном участке. Подобные приступы пациентка отмечает уже в течении нескольких лет. Они возникли во время значительных физических нагрузок, были кратковременными и проходили самостоятельно в покое. Наблюдается у кардиолога по поводу ИБС, аритмии в течении 3 лет. По словам пациентки, при биохимическом исследовании крови неоднократно отмечалось повышенное содержание холестерина и липопротеинов низкой плотности.
При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, повышенного питания (рост 167 см. вес 92 кг). Кожние покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 20 в мин. левая граница сердца при перкуссии – по левой срединно – ключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны, акцент 2 тона на верхушке, ЧСС – 114 в мин. Пульс аритмичен, пульсовые волны различной амплитуды, частота пульса – 104 уд. /мин. дефицит пульса 10. АД – 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размер по Курлову 9×8×7см. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме. ЭКГ: ритм не регулярный, мерцательная аритмия, ЧСС – около 114 в мин. Нормальное направление электрической оси сердца. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз.
2) Тактика фельдшера СМП.
Задача № 9
Вызов бригады СМП к пациенту И., 45 лет. Повод к вызову: перебои в сердце. Жалобы: остро возникшие перебои в работе сердца, резкая слабость, головокружение. Анамнез. По приезде бригады СМП выяснено, что в течении последних 6 мес. У пациентки появились раздражительность, плаксивость, учащенное сердцебиение, отмечались подъем АД 160/90 мм рт. ст. За это время она похудела на 15 кг. Настоящий приступ сердцебиения и перебоев в сердце возник около 8 часов назад после психоэмоционального перенапряжения. При объективном обследовании. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемированные. Выраженный экзофтальм. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. При пальпации щитовидной железы отмечается увеличение II степени. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, аритмичные, ЧСС – 130 в мин., АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. На ЭКГ мерцание предсердий, Очаговых изменений нет.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2) Тактика фельдшера СМП
Задача № 10
Вызов бригады СМП в общественное место к пациентке Ц., 62 лет. Повод к вызову - повышенное АД. По приезде на место: женщина лежит в подсобном помещении магазина, с трудом разговаривает. Предъявляет жалобы на резкие «невыносимые» боли в левой половине грудной клетки, иррадиирущие в левую лопатку, резкую слабость, невозможность совершения движений из – за сильнейших болей. Анамнез. Со слов пациентки, ехала в пригородном поезде, около 4 ч назад в левой половине грудной клетки появились сильные боли раздирающего характера, отдающие в левое плечо, чувство онемения и слабость в левой руке. Со слов продавца, женщина обратилась с жалобами на резкую слабость и попросила вызвать «скорую помощь». Больше из анамнеза ничего не выяснено из-за состояния пациентки. При объективном обследовании: общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на ощупь холодные, влажные, акроцианоз. Боли в грудной клетке при дыхании не изменяются. ЧДД 18 в минуту. Дыхание свободное ритмичное. Перкуторный звук ясный легочный. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 – го тона над аортой, шумов нет. ЧСС 60 в минуту, АД 60/40 мм рт. ст. (при рабочем АД, со слов пациентки – 130/90 мм рт. ст.) Пульс нитевидный, 60 уд. /мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, рвоты нет. Перистальтика сохранена, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Явлений дизурии нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Со стороны нервной системы – очаговых симптомов нет. Контакт частично затруднен из–за тяжести состояния. Бригадой «скорой помощи» сделано электрокардиографическое исследование. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в минуту. Дугообразный подъем сегмента ST во II, III, аVF отведениях, депрессия сегмента ST в отведениях V2 – V4, a VL.
Вопросы:
1) Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2) Тактика ведения больного.
Задача № 11
Вызов бригады СМП к пациенту Р., 45 лет. Повод к вызову: пищевое отравление. По приезде бригады скорой помощи пациент предъявляет жалобы на тошноту, двукратную рвоту желудочным содержимым, возникшую спустя 2,5 ч после обеда в ресторане, слабость, частые ноющие боли в спине, связанные с движением. Из анамнеза выяснено, что пациент уже несколько дней отмечает частые, ноющие боли в грудном отделе позвоночника, связанные с движениями. На появление этих болей особенного внимания пациент не обратил, так как несколько лет назад у него был диагностирован остеохондроз грудного отдела позвоночника из-за активных занятий тяжелой атлетикой. Также уже 6 лет пациент страдает хроническим гастритом с периодическими обострениями. В течение последней недели отмечал тошноту, слабость, которые связывал с погрешностью в диете. Сегодня после обеда появились вышеописанные симптомы, боли усилились, дважды была рвота. Пациент не курит, алкоголем не злоупотребляет. При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, положение активное, в сознании, раздражен. Тип телосложения гиперстенический (рост 178 см, вес 96 кг), повышенного питания. Кожные покровы цвета загара, чистые влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс= ЧСС= 82 в мин. ритмичный. АД- 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Пальпация позвоночника умеренно чувствительная, особенно в грудном отделе. ЭКГ: острая фаза крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка в отведениях 3, AVF, дополнительных отведениях V7-V9 и D по Небу.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2) Тактика фельдшера СМП.
Задача № 12
Вызов бригады СМП к пациенту С., 65 лет. Повод к вызову: задыхается. Жалобы на нехватку воздуха, кашель с мокротой и примесью крови в течение суток. Анамнез: по приезде бригады СМП выяснено, что пациент длительное время страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. Сутки назад выписан из стационара, где находился в течение 20 дней на постельном режиме по поводу ОНМК. При объективном обследовании: общее состояние тяжелое, сознание ясное, положение в постели с низким изголовьем, в сознании. Кожные покровы диффузно цианотичные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отечность голеней и стоп, варикозное расширение вен нижних конечностей. В легких дыхание жесткое, справа в средних отделах дыхание значительно ослаблено. ЧДД - 52 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС- 120 в мин, пульс -100 уд/мин, АД- 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена, выступает на 3 см от края реберной дуги. Область почек визуально не изменена, Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. На ЭКГ: мерцание предсердий, ЭОС отклонена вправо. Глубокий S в 1 отведении, Q в 3 отведениях.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2) Тактика фельдшера СМП.
Задача № 13
Вызов бригады СНМП к пациенту Б., 45 лет. Повод к вызову: сильная боль в груди. Анамнез: по приезде бригады скорой помощи пациент предъявляет жалобы на резкую боль в правой половине грудной клетки, иррадиирущую в правую руку, шею. Одышку в состоянии покоя, сердцебиение, сухой кашель. Боли усиливаются при кашле, дыхании, малейшем движении. Из анамнеза выяснено, что это состояние развилось резко после подъема тяжести. Страдает хронической обструктивной болезнью легких в течение 5 лет. При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение, вынужденное полусидя. Пациент пониженного питания ( рост - 178 см, вес- 62 кг). Кожа и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком, чистые, холодный пот. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре грудной клетки определяется небольшое выбухание правой половины, отставание в акте дыхания. ЧДД- 32 в ми. При перкуссии над правым легким определяется коробочный звук. Дыхание в легких резко ослаблено. Пульс слабого наполнения и напряжения, 100 уд./мин. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Живот симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстого кишечника, нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Задания:
1) Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2) Тактика фельдшера СМП.
Задача № 14
Вызов бригады СМП к пациенту З., 23 лет, студенту. Повод к вызову – приступ сердцебиения, одышка. По приезде на место: пациент предъявляет жалобы на внезапное появление сердцебиения, инспираторной одышки, слабости. Приступообразное сердцебиение появилось около 1 ч назад во время занятия спортом. До настоящего момента сохраняется сильное сердцебиение, присоединились затруднение дыхания и слабость. Анамнез. Подобный приступ возник впервые в жизни. В прошлом считал себя абсолютно здоровым, систематически занимался атлетической гимнастикой.
При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,4о С. Рост 185 см, вес 70 кг. ЧДД – 24 в минуту. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая на 1 см- кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации сердца I тон на верхушке приглушен, ритм сердечных тонов правильный, ЧСС 200 в 1 минуту, пульс 200 уд/мин, АД 100/70 ММ РТ. СТ. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно размеры печени по Курлову 10×9×8 см. Край печени при пальпации выступает на 2 см из-под края правой реберной дуги, болезненный, закругленный. Область почек визуально не изменена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. При ЭКГ определено: ЧСС 200 в минуту, комплексы QRS недеформированные, узкие, интервалы равны, расстояние P-Q меньше, чем R-P.
Вопросы:
1) Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2) Тактика ведения больного.
|
